李宁医生的科普号

（全文约5000字，阅读约需10分钟） 包皮环切是人类最古老的手术。早在4000年前，埃及第六王朝（公元前2345–2180）古墓壁刻上就有包皮环切的记载。 演化到现在，切包皮也是全世界开展最多的手术，据统计，目前全世界有三分一的男性都切过包皮。 然而什么样的包皮该切，一直是个有争议的问题。 如果统计世界上切包皮的原因，宗教原因当之无愧的排第一。世界上大多数人切包皮不是医疗的要求，而是信仰的需要。 作为一个无神论的科学工作者，本文将重点从医学角度讨论包皮该不该切的问题。 即使单从医学角度，国内外的专家学者也有很多不同意见。 这里，我尝试尽量用简单明白的语言将关于包皮的事实依据，研究进展、争论点表述出来，难免有遗漏，也可能带有个人观点。如果有不同意见，欢迎在评论区讨论。 为了把这个复杂的问题简化一下，我把男人分为三类：必须切包皮的，不能切包皮的，和可切可不切的。 因为绝大多数人属于可切可不切的，那我们先把必须切和不能的理顺，再来慢慢说可切可不切。 第一类：哪些人必须切包皮呢？ 一般情况下，因为健康问题必须要切包皮的只有病理性包茎和反复泌尿系感染两种情况。（特殊情况如包皮外伤、包皮血管瘤等请咨询医生；性病高危人群请参见第三类）。 这里要说明的是，不是所有包茎都要切包皮，而是只有病理性包茎才需要，而与之相对应的生理性包茎是不需要处理的。 什么是生理性包茎呢？正常的儿童在出生的时候包皮会完全覆盖阴茎头，是正常现象，如果出生时没有包茎反而可能有异常。一般到3岁以后随着生长发育阴茎头才会逐渐显露出来，到7岁时90%都会自然显露，到16岁时这个比例到达99%。这个过程中包茎都是生理性包茎，会自然缓解，是不需要手术的。 那么什么是病理性包茎呢？病理性包茎是由于包皮炎症（细菌感染或自身免疫等引起）、或不正确的翻包皮、手术后粘连等原因，导致包皮疤痕狭窄而不能显露阴茎头。其最显著的特点是包皮有疤痕狭窄。这样的包茎不会随着年龄增大而缓解，必须要手术。 有家属会问，只有包茎需要手术吗？好多地方说的包皮过长需要吗？这里要强调一下，包皮过长不是病！包皮过长不是病！包皮过长不是病！重要的事情说三遍。 目前并没有严格的标准包皮多长是“过长”，现在绝大部分正规教材和专业文献都逐渐摒弃了这一诊断，《吴阶平泌尿外科学》、《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学》等权威著作都未提及包皮过长这一说法。国际疾病分类（International Classification of Diseases，ICD）是WHO制定的国际统一的疾病分类方法，在最新的第十版中，也已经去掉了包皮过长这一疾病名称。所以包皮过长只是一个现象，而不是一种疾病。 那是不是因为包皮太长而切包皮就完全没有道理呢？也不是。 这里就要说到需要切包皮的第二种情况——泌尿系感染。如果有反复泌尿系感染，并且还有再次发生的可能，也应该切包皮。因为对于这类孩子，包皮环切可以显著降低泌尿系感染的几率，收益大于风险。而包皮越长，越不容易清洁，越容易发生感染。所以正确的逻辑是，包皮过长容易引起感染才需要切，而不是单纯因为长。就像指甲长不是病，但是容易藏污纳垢，因此需要修剪。 第二类：哪些孩子不能切包皮呢？ 对于有阴茎或尿道畸形的孩子，是不能做包皮环切的。如尿道下裂、尿道上裂、阴茎下曲、两性畸形等。 这些疾病手术的时候需要包皮来做尿道或者覆盖创面。好在这些病都容易辨认，医生也不会轻易去切这样的包皮。但是有一种情况需要注意，叫隐匿性阴茎，这种孩子的阴茎体发育正常，但是埋藏于皮下，不能很好的显露，因此看起来阴茎比较小而包皮相对过长，很像包皮过长或者包茎。但其实它的包皮不但不长，当手术中将阴茎体“拔出来”后还常常会出现包皮不够的问题。这时包皮是手术的重要材料，不能轻易切除。 另外很多“小胖子”阴茎比较小，也是因为皮下脂肪比较厚，阴茎显露不良。这时也不建议因为外观问题切包皮，因为切除后阴茎会显得更小，反而更不好看。 对于血友病等有凝血功能障碍的孩子，现在随着凝血因子等生物制剂的应用以及手术技术的提高，如果有需要经过充分的准备也是可以手术的，并不是绝对禁忌。 第三类：可切可不切的 如果以上两种情况都不是，那么您的孩子就属于可切可不切的。这类孩子几乎占了99%的比例。 什么叫可切可不切呢？ 简单来说，不想切就不切，包皮留着也不会有太多影响；想切就切，切了也不会有太大问题。 如果听起来很抽象，那么详细来说，是否切包皮，需要衡量手术的风险与收益。 首先来看收益，切包皮有什么好处呢？一句话总结就是切包皮的收益主要是保持卫生。 1.降低泌尿系感染风险：包皮切除后阴茎更容易清洁，能降低泌尿系统感染的几率。 2.降低性传播疾病感染率：研究显示切包皮可以降低艾滋病、疱疹病毒、人乳头瘤病毒等感染的几率。不仅降低自己感染率，还降低性伴侣的感染率，而且不论同性或异性伴侣都可以降低。 3.降低肿瘤发生率：研究显示包皮环切后因为阴茎卫生情况好转，不仅能降低男性阴茎癌发生率，还降低女性宫颈癌发生率。 再来看风险。一句话总结切包皮的风险主要来自于手术相关并发症。 1. 外观不理想：包皮切多了、包皮切少了、包皮水肿、疤痕、阴茎头黏连。 2. 其他并发症：出血、感染、阴茎头损伤、尿道损伤。 收益和风险都说完了，还有一点不知道是收益还是风险的东西，写出来让大家自行评判。 有研究显示切了包皮之后阴茎头的敏感度会下降。坏处是感觉不那么灵敏了，好处据说时间延长了。但这样的研究尚有争议，毕竟只是主观感觉，没有客观量化标准，是好是坏只有自己知道。 综合收益和风险看起来，好像都比较严重，更无所适从了。 先别急，作为一个严（杠）谨（精）的科学工作者来说，仅仅说结果肯定是不够的，更关键的是各种结果发生的概率！ 一切回避概率只谈收益（或风险）的行为都是耍流氓！ ——李宁医生 一个很关键的问题就是，不管是泌尿感染还是肿瘤，总体发病率都是很低的，而且包皮环切的预防效果也是有限的，并不能达到100%。 据统计，男人一生发生至少一次泌尿感染的几率是32%，行包皮环切后这个概率可以降低到9%。也就是说，平均切4.3根包皮可以预防一个泌尿系感染（另有研究也提示可能需要切100根包皮才能预防一个泌尿系感染）。不过，预防泌尿系感染并非只有包皮环切一种方法，每天清洗包皮也可以达到同样效果。 而阴茎癌的发生率更是只有约两万分之一，一项比较靠谱的研究预计需要切909根包皮才能预防一个阴茎癌，然而这909个包皮手术可能导致2例以上并发症。（另外还有研究估计需要切322000根包皮才能预防一个阴茎癌） 再来说预防性传播疾病，拿艾滋病来说，切包皮虽然可以把艾滋病感染率下降60%，但并不是100%安全，这个60%连避孕套的作用都不如，如果指望切了包皮就可以为所欲为，那还是想多了，毕竟洁身自好才是最好的防范方法。 再来看包皮手术并发症，虽说并发症看起来很多，但绝大多数都是比较小的问题，如伤口出血，感染，水肿等，而且大多是可以恢复的。所有这些并发症的发生率加在一起总共只有1-2%左右，而且随着医疗技术的提高，包皮手术并发症只会越来越低。 所以，最后，能给出的结论就是，绝大多数包皮是可切可不切的。要坚持“我的包皮我做主”的原则，不要因为周围人意见就一定要去切包皮。如果想尽量保持卫生，找个靠谱的医生切了不会有多大问题。如果担心手术并发症，或术后疼痛、护理麻烦，那就注意局部清洁，先等等看。切包皮的年龄没有严格限制，从刚出生后成年人都可以切。等小孩大了自行决定也不迟。 补充一： 目前切包皮的方法主要有两种，一种是传统的手工切割与缝合，另一种是用各种套扎环或者切割器。两者的区别类似于定制礼服或买成品礼服。手工缝合的优势是可以量体裁衣式操作，适用于高要求或者有特殊情况的患者（如再次手术、合并包皮系带过短或系带冗长等情况），后者的优势是便宜快速，性价比高，但术后需要2-4周的时间等待套扎环或皮钉脱落，适用于绝大多数患者。 补充二： 有的家长问，包皮不切的话，有没有什么其他的替代解决方法？ 有的，主要的替代方法有两种： 一是局部使用皮质内固醇乳膏外涂（如倍他米松、糠酸莫米松、可的松等），每天三次，一般6周左右，70%-80%的患儿包皮狭窄环会缓解。特别适用于干燥性包皮龟头炎导致包茎的患者。当然一定要在医生指导下使用。 二是包皮扩张，对于有些生理性包茎比较严重，导致排尿时“鼓包”（即尿液淤积在包皮和阴茎头之间），或包皮口感染的儿童，也可尝试包皮扩张。即用血管钳将包皮的狭窄环撑开，分离包皮和阴茎头之间的生理性粘连，清洗包皮垢，使阴茎头能显露出来。疼痛是会有一些，不过分离过程只有几分钟，而且可以外用局麻药物。包皮分离后数天，一般仍需要家长每天自行上翻包皮，不要求完全暴露阴茎头，只显露尿道口即可，以不引起强烈疼痛为宜，这是为了巩固治疗效果，预防扩张的包皮再次狭窄或粘连。需要注意的是，一般不主张家属自行包皮扩张，因为可能损伤阴茎头表皮导致更严重的粘连狭窄，另外儿童包皮上翻后一定要翻下来保住阴茎头，否则可能导致阴茎头嵌顿水肿。 补充三： 说到包皮垢，就是包皮里面有一块白色的“小胞”。很多家长第一次发现时以为是长了东西来看急诊，其实几乎每个男孩小时候都有包皮垢，它主要是由于包皮皮脂腺的分泌物淤积在包皮与阴茎头之间形成的，一般不用处理，等待小孩长大包皮上翻后可自然清洁。只有在引起感染等原因的时候才需要来医院清除。 补充一句题外话，包皮垢在英语里有个很美丽的名字“preputial pearls”（包皮珍珠），真是佩服老外的想象力，自从看到这个单词，再也不能直视珍珠奶茶了。 作者：李宁，医学博士，华中科技大学同济医学院附属同济医院小儿外科副主任，副教授、副主任医师、硕士生导师。擅长尿道下裂、两性畸形、隐匿性阴茎、隐睾、包茎、肾积水、重复肾、肾发育不良、肾及肾上腺肿瘤等小儿泌尿系统疾病的诊治；特别擅长腹腔镜、机器人等微创手术治疗——减少儿童手术疤痕，让未来有更多可能！ 参考文献 [1] Prabhakaran S, Ljuhar D, Coleman R, et al. Circumcision in the paediatric patient: A review of indications, technique and complications [J]. J Paediatr Child Health, 2018,54(12):1299-1307.DOI:10.1111/jpc.14206. [2] Sharma SC, Raison N, Khan S, et al. Male circumcision for the prevention of human immunodeficiency virus (HIV) acquisition: a meta-analysis [J]. BJU Int, 2018,121(4):515-526.DOI:10.1111/bju.14102. [3] Grund JM, Bryant TS, Jackson I, et al. Association between male circumcision and women's biomedical health outcomes: a systematic review [J]. Lancet Glob Health, 2017,5(11):e1113-e1122.DOI:10.1016/S2214-109X(17)30369-8. [4] Talini C, Antunes LA, Carvalho BCN, et al. Circumcision: postoperative complications that required reoperation [J]. Einstein (Sao Paulo), 2018,16(3):eAO4241.DOI:10.1590/s1679-45082018ao4241. [5] Abara EO. Prepuce health and childhood circumcision: Choices in Canada [J]. Can Urol Assoc J, 2017,11(1-2Suppl1):S55-S62.DOI:10.5489/cuaj.4447. [6] American Academy of Pediatrics Task Force on C. Male circumcision [J]. Pediatrics, 2012,130(3):e756-785.DOI:10.1542/peds.2012-1990. [7] Earp BD. Do the Benefits of Male Circumcision Outweigh the Risks? A Critique of the Proposed CDC Guidelines [J]. Front Pediatr, 2015,3:18.DOI:10.3389/fped.2015.00018. [8]《吴阶平泌尿外科学》 [9]《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学》第九版 [10] Raveenthiran V. The evolutionary saga of circumcision from a religious perspective [J]. J Pediatr Surg, 2018,53(7):1440-1443.DOI:10.1016/j.jpedsurg.2018.03.001.

剪断红色小头后，等一分钟，轻轻将尿管拔出来，如果拔不动可以旋转一下，边转动边拔出来。